Allergan Academy - Grand Hyatt Hotel 2011

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

 II ALLERGAN ACADEMY 

 Hotel Grand Hyatt 

 1o. de Junho de 2011 

II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Coordenação Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

   Implantes Mamários de Silicone Gel de Última Geração    
Influência na Prática Cirúrgica da Mamoplastia de Aumento

No dia 1o. de junho de 2011 ocorreu no Hotel Grand Hyatt em São Paulo/SP em conjunto com a XXXI Jornada Paulista de Cirurgia Plástica, a 2a. edição do evento científico internacional focado em implantes mamários de última geração, o Allergan Academy. O primeiro evento semelhante ocorreu no Brasil também em São Paulo em 2008 no Hotel Maksoud de Plaza em conjunto com a Jornada Paulista e teve a participação de aproximadamente 300 colegas cirurgiões plásticos. Neste evento de 2011, coordenado pelo Dr. Alexandre Mendonça Munhoz, houve a participação de mais de 600 congressistas que tiveram a oportunidade de compartilhar as últimas evoluções tecnológicas dos implantes mamários de silicone gel e expansores de tecidos, não apenas na cirurgia de aumento mamário com objetivo estético mas também na aplicação dos expansores e implantes de silicone na cirurgia reparadora da mama.

II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Coordenação Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

O evento teve a participação de renomados colegas do Brasil, como o Dr. Eduardo Montag (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo - ICESP) com a palestra sobre resultados e complicações dos implantes de última geração com base nos estudos controlados pelo FDA (core-studies). O Dr. Felipe Coutinho de São Paulo com sua experiência no segundo tempo das reconstruções mamária e a escolha do implante ideal e  o Dr. Paulo Leal (chefe do Departamento de Cirurgia Plástica do INCA/RJ) com a utilização dos implantes de última geração anatômicos na simetrização pós mastectomia. Entre os palestrantes internacionais tivemos a oportunidade de presenciar os cirurgiões americanos Dr. Grant Stevens de Marina del Rey / Califórnia (editor da revista Aesthetic Surgery Journal) e o Dr. Peter Cordeiro, chefe do departamento de cirurgia plástica do Hospital Memorial Sloan-Kattering / New York.

II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Coordenação Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz. Participantes do evento: Eduardo Montag (ICESP/São Paulo), Felipe Coutinho (São Paulo), Maurício de Maio (São Paulo), Paulo Roberto Leal (INCA/RJ), Peter Cordeiro (MSKCC - NY), Grant Stevens (Marina del Rey/CA). Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

O evento teve foco principalmente nos implantes de última geração e os resultados a longo prazo por meio de estudos clínicos controlados e a aplicação de técnicas cirúrgicas em situações clínicas específicas como na reconstrução imediata da mama, simetrização da mama oposta e na mastopexia com implantes. Diferente dos eventos anteriores e com objetivo de compartilhar os mais recentes avanços da cirurgia da face, houve a relevante participação do colega Maurício de Maio com interessantes palestras sobre a toxina butulínica e os preenchimentos faciais.

Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011, local do evento II Allergan Academy - Coordenação Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz.

Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011, local do evento II Allergan Academy - Coordenação Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz.

O primeiro bloco do Academy teve como foco a mamoplastia de aumento estética onde foram abordados alguns aspectos da evolução dos implantes mamários, a superfície texturizada de última geração, os resultados e as complicações observadas nos estudos controlados pelo FDA (core studies) e o tratamento de afecções mamárias que apresentam controvérsia nos dias atuais como a mastopexia com implantes e as cirurgias secundárias e terciárias.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Número de cirurgias plásticas realizadas no Brasil em 2007-2008 (Data Folha / SBCP). Coordenação Dr.  Alexandre Munhoz. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

O Dr. Alexandre Mendonça Munhoz abordou em sua palestra de abertura a evolução dos implantes mamários de última geração e o impacto deste desenvolvimento no aprimoramento técnico por parte dos cirurgiões plásticos. Sabe-se atualmente por meio de uma pesquisa realizada pelo Instituto Data Folha no período de 2007-2008, que a cirurgia de aumento mamário situa-se como a mais realizada em nosso meio e representando quase 21% de todos os procedimentos cirúrgicos realizados no âmbito da cirurgia plástica.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Número de cirurgias plásticas realizadas no Brasil em 2007-2008 (Data Folha / SBCP). Coordenação Dr.  Alexandre Munhoz. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

Esta realidade também é compartilhada por outros países da América Latina, Estados Unidos e Europa e em grande parte é decorrente do aprimoramento técnico por parte dos cirurgiões nos últimos 20 anos. Ademais, o maior desenvolvimento tecnológico na produção dos implantes de silicone associado com as superiores características físicas da superfície de revestimento externo (elastômero) e do silicone favoreceram a maior previsibilidade do resultado e a manutenção do mesmo de maneira segura e a longo prazo. Por outro lado a oferta de um maior número de formatos (anatômico, perfil baixo, moderado, alto, extra-alto...) e dimensões distintas (largura x altura) permitiram novas alternativas de tratamento para diferentes tipos de anatomia e desta forma uma maior indicação da cirurgia devido a resultados estéticos mais satisfatórios.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Evolução dos Implantes Mamários (Superfície, Gel e Formatos). Coordenação Dr.  Alexandre Munhoz. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

 Evolução dos Implantes de Silicone Gel e as Consecutivas Gerações 

Na verdade esta evolução em quase 50 anos de tecnologia de implantes mamários pode ser notado de maneira mais acentuada em períodos distintos e caracterizados pelas diferentes gerações de implantes. Na década de 60 os implantes apresentavam-se com revestimento espesso e o silicone com maior consistência, todavia sem as características de coesividade das gerações mais atuais. Devido ao apelo comercial e a necessidade de modelos mais macios e confortáveis muitas alterações surgiram na década seguinte como a menor espessura do elastômero e a maior fluidez do silicone. Desta forma a 2a. geração teve impacto direto nas complicações a longo prazo como ruptura, extravasamento e migração do gel observado na década seguinte, ou seja anos 80 e 90 e motivo da moratória imposta pelo FDA.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Evolução dos Implantes Mamários (1a a 4a. geração). Coordenação Dr.  Alexandre Munhoz. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

Na reflexão dos resultados insatisfatórios desta geração e ponderando as complicações a longo prazo como contratura e ruptura, novos tipos de revestimento começaram a ser pesquisados e surge na década de 80 as texturas mais modernas, quais sejam a Biocell e Siltex, característica dos implantes de 3a. e 4a. geração. Já no final da década de 90 e empregando novas texturas com características distintas de coesividade do gel começa então um novo conceito na abordagem da mamoplastia de aumento. A individualização na escolha do implante por meio de modelos e sub-modelos anatômicos e o planejamento da cirurgia, sobretudo da escolha do implante a partir de dimensões como altura e largura da mama, são características desta última geração.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011, local do evento II Allergan Academy - Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

 A Contratura Capsular e Repercussões na Evolução da Técnica 

Apesar das diferenças entre cada geração no que tange os aspectos relacionados ao revestimento e ao silicone, o fator incentivador para as alterações em cada uma delas foi sem dúvida o fenômeno da contratura capsular tardia. Desta forma e analisando retrospectivamente os últimos 40 anos, inúmeras pesquisas focaram de maneira experimental e/ou clínica o desenvolvimento da contratura capsular e os principais fatores envolvidos. Apesar de não apresentarem até o presente momento a relação de causa e efeito de maneira contundente, alguns fatores apresentam relação direta ou indireta com o desenvolvimento da contratura da cápsula. Entre os principais merece destaque a fatores relacionados ao silicone, a técnica cirúrgica, a infecção clínica/subclínica e a morfologia da superfície do implante.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Fatores etiológicos na contratura capsular. Coordenação Dr.  Alexandre Munhoz. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

 Infecção x Contratura : Existe Relação ?? 


No que tange a infecção, alguns trabalhos na literatura já na década de 80 postulavam a etiologia infecciosa da contratura capsular. A partir de análises microscópicas e imunohistoquímica de cápsulas fibrosas em pacientes com contratura grave, observou-se uma maior incidência de resíduos/indícios de colônias bacterianas quando comparou-se com cáspulas sem contratura. Assim, e aventando-se a natureza infecciosa, coube a Universidade do Texas o desenvolvimento de um importante estudo prospectivo no qual avaliou-se a incidência de contratura em pacientes submetidas a lavagem do implante e da loja com solução antibiótica mixta.

Enhancing patient outcomes in aesthetic and reconstructive breast surgery using triple antibiotic breast irrigation: six-year prospective clinical study.

Adams W. et al.

Plastic and Reconstrutive Surgery. 117(1): 30-36, 2006.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Estudo prospectivo sobre solução tripla de antibióticos em próteses de silicone gel (Adams et al., PRS 117(1), 30-36, 2006). Coordenação Dr.  Alexandre Munhoz. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

Publicado em 2006 por William Adams no Plastic and Reconstructive Surgery, o estudo avaliou o emprego da solução tripla contendo Cafazolina (1g), Gentamicina (80mg) e Bacitracina (50000 UI) em pacientes submetidas a cirurgia estética e reconstrutora com implantes de silicone. Com um seguimento de 6 anos observou-se que no grupo de cirurgia estética que recebeu a solução de lavagem tripla a incidência de contratura capsular Baker III e IV foi de 1,8% quando comparado a 9% observado no grupo controle (redução de 4-5 vezes). Já no grupo reconstrução que recebeu a solução a incidência de contratura foi 9,5% quando comparado a 27% com o grupo que não recebeu (redução de 3 vezes), enfatizando desta forma o papel da infecção como provável fator etiológico desta afecção.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

 Há Relevância no Tipo de Revestimento do Implante : Liso x Texturizado ?? 


Outro fator não menos importante e vinculado de maneira clara à etiologia da contratura é a superfície de revestimento do implante de silicone. Neste aspecto, talvez tenha sido o maior avanço observado nos últimos anos em relação a durabilidade dos implantes e os resultados mais satisfatórios a longo prazo. Desenvolvidas na década de 70 com a introdução do Poliuretano, as superfícies texturizadas tiveram grande avanço a partir do final da década de 80 e início da 90 com o aperfeiçoamento das texturas mais modernas. 

Até este momento, os implantes de revestimento liso representavam quase 80% do mercado de implantes e com resultados limitados e alta incidência de contratura capsular a longo prazo. Apesar de inicialmente controverso no ínicio se realmente as superfícies texturizadas tinham papel preponderante na prevenção e/ou redução da contratura, coube ao grupo canadense de Halifax/Nova Escócia e coordenado por Barnsley a execução de uma meta-análise publicada em 2006 no Plastic and Reconstructive Surgery.

Textured surface breast implants in the prevention of capsular contracture among breast augmentation patients: a meta-analysis of randomized controlled trials.

Barnsley et al.

Plastic and Reconstrutive Surgery. 117(7): 2182-2190, 2006.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Meta-análise sobre contratura capsular e superfícies texturizadas e lisas em próteses de silicone gel (Barnsley et al., PRS 117(7), 2182, 2006). Coordenação Dr.  Alexandre Munhoz. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

Sabe-se que a meta-análise possuiu o maior poder estatístico e nível de evidência entre os diferentes tipos de ensaios clínicos controlados ou retrospectivos, caracterizando-se assim evidência nível I para a tomada de decisões e para a vinculação de um possível agente a um efeito. No estudo de Barnsley et al., 7 outros estudos clínicos prospectivos randomizados foram incluídos na análise estatística e observou-se de maneira contundente que as superfícies texturizadas apresentaram menor incidência de contratura que as superfícies lisas. Ademais, a texturização se mostrou como fator protetor e a superfície lisa apresentou uma razão de chances (odds ratio) 5 vezes maior para o desenvolvimento da contratura da cápsula que os implantes texturizados.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

 Há Relevância no Tipo de Textura do Implante ?? 


Se em relação ao implante liso e texturizado, a meta-análise de Barnsley et al. esclarece os principais pontos de controvérsia, resta-nos avançar nos aspectos relacionados ao tipo e qualidade da texturização e sua relevância neste contexto. Em outras palavras, existem diferenças significativas nas mais diversas superfícies de revestimento de implantes existentes atualmente no que tange a incidência e/ou prevenção da contratura capsular? A grande maioria dos fabricantes de implantes mamários confeccionam superfícies próprias com características distintas.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Superfícies Texturizadas em Implantes de Silicone. Coordenação Dr.  Alexandre Munhoz. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

Em comum são todas constituídas pelo elastômero de silicone e apresentam aspectos diferentes quanto a qualidade do elastômero, a profundidade dos poros na superfície e o número de camadas de revestimento. É fato que no mercado de implantes mamários existem atualmente (disponíveis na América Latina) mais de 7 diferentes tipos de texturas consideradas "por elas próprias" como de última geração e relevantes no sentido de prevenção da contratura capsular.

Jornada Paulista de Cirurgia Plástica e Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento.

 Microscopia eletrônica de superfície 


Sob uma análise mais apurada e baseando-se em estudos clínicos controlados e prospectivos publicados e indexados, conseguimos identificar dois tipos principais de texturas no que tange a análise microscópica da superfície de revestimento e os resultados clínicos a médio e longo prazo. De forma alguma as outras marcas e texturas apresentam maiores qualidades e/ou defeitos, todavia não há até o presente momento estudos confiáveis publicados em revistas científicas indexadas e que atestam e/ou refutam os resultados e as características das características destas texturas. Desta forma, nos baseamos em uma análise simplesmente metodológica e alicerçada no material cinetífico vigente atualmente.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Duas principais superfícies texturizadas empregadas em próteses de silicone gel que apresentam estudos científicos experimentais e clínicos publicados em revistas indexadas. Coordenação Dr.  Alexandre Munhoz. Implante Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento.

Neste contexto merecem destaque duas superfícies texturizadas desenvolvidas no final da década de 80 a partir do embasamento proposto pelo poliuretano, porém sem as características de aderência extrema e posterior delaminação. Desenvolvidas e produzidas por empresas totalmente distintas e que, apesar apresentarem texturização, apresentam método de confecção, comportamento fisiológico e clínico totalmente distinto. 

Desta forma e baseando-se nesta premissa podemos mencionar a superfície texturizada SILTEX (Mentor Corporation 1987) e a BIOCELL (Mcghan Corporation 1988), ambas aprovadas pelo sistema regulatório dos EUA, o FDA e que serviram de base no início dos anos 2000 para a elaboraçõa dos estudos controlados prospectivos que validaram a segurança dos implantes de silicone gel pós moratória imposta pelo governo americano.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento.

Como mencionado previamente, ambas são texturizadas porém a diferença inicia-se no método de confecção do revestimento externo. No sistema Biocell, a produção da texturização é realizada pelo método de agregação de micropartículas de "sal" e posterior eliminação destas substâncias do revestimento do implante. Desta forma, consegue-se como um "imprint" negativo com irregularidades e reentrâncias sobre a superfície do implante com aspecto multiporoso e irregular. Em uma análise mais detalhada não consegue-se identificar padrões na distribuição dos poros nem tampouco na sua profundidade e espaçamento, fato este que caracteriza a superfície como uma textura mais "grosseira".

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Técnica de texturização por meio da liberação de micropartículas de sal empregadas em próteses de silicone gel com revestimento do tipo Biocell. Coordenação Dr.  Alexandre Munhoz. Implante Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento.

Em um interessante estudo francês conduzido por Danino et al., da Universidade Saint Louis de Paris avaliou por meio de microscopia eletrônica de varredura aos aspectos microscópicos e a nanoestrutura das superfícies texturizadas Biocell RTV (McGhan / Allergan / Natrelle) e Siltex 1600 (Mentor). Por meio de um microscópico-scanner analítico de superfície (JSM 6510A - Analytical Scanning Microscope) avaliou-se 1cm2 de superfícies texturizadas e contabilizou o número de poros, a distância, a regularidade e a profundidade dos mesmos. Os mesmos aspectos foram também avaliados na imagem correspondente da cápsula fibrosa dos implantes.

Comparison of the capsular response to the Biocell RTV and Mentor 1600 Siltex breast implant surface texturing: a scanning electron microscopic study.

Danino et al.

Plastic and Reconstrutive Surgery. 108(1): 53-62, 2001.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Estudo de microscopia eletrônica em superfícies texturizadas de próteses de silicone gel (Danino et al., PRS 108, 53, 2001). Coordenação Dr.  Alexandre Munhoz. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

Na superfície do tipo Biocell foi constatado um menor número de poros por 1,5 mm2 de superfície analisada, porém os mesmos se apresentaram mais profundos, com maior dimensão e distribuídos de maneira irregular quando comparados a superfície Siltex. Na contabilização analítica, O Biocell apresentou-se como depressões na superfície do elastômero com diâmetro que variaram entre 600-800 micrômetros (8/1,5 mm2). Já a superfície Siltex se mostrou não como depressões mas sim como nódulos/protuberâncias na superfície do elastômero com alturas variáveis entre 40-100 micrômetros (15/1,5 mm2).

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Estudo de microscopia eletrônica em superfícies texturizadas de próteses de silicone gel demonstrando diferenças microscópicas entre os implantes Biocell e Siltex quanto a regularidade, profundidade e número de poros (Danino et al., PRS 108, 53, 2001). Coordenação Dr.  Alexandre Munhoz. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

 Impacto da superfície texturizada no comportamento da cápsula fibrosa 


Frente a essas diferenças marcantes no que tange as características microscópicas entre as duas superfícies principais, resta indagar qual seria a representação clínica e comportamento em termos de evolução a longo prazo e prevenção da contratura capsular entre uma superfície mais "grosseira" com poros irregulares e uma outra mais "suave" com nódulos regulares. De fato, a relação do elastômero com a cápsula fibrosa peri-implante se apresenta do ponto de vista macro e microscópico de maneira bem distinta quando avaliamos as duas superfícies. 

No revestimento Biocell, há um crescimento franco da cápsula fibrosa na intimidade da superfície promovendo desta forma a adesão tecidual muito semelhante ao mecanismo de "velcro". Já na superfície do tipo Siltex, a aderência não ocorre ou se faz de maneira menos intensa uma vez que a presença de nódulos e não de poros não permite o mecanismo de "velcro" propriamente dito. Com isso, no Biocell há uma estabilidade maior do implante uma vez que a aderência tecidual é mais marcante e prevenção da contratura capsular.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Impacto da superfície do elastômero na adesão tecidual. Coordenação Dr.  Alexandre Munhoz. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

Apesar do comportamento adverso e da relação entre cápsula e o elastômero texturizado se apresentar de maneira distinta entre as duas superfícies, nem sempre existe uma previsibilidade na formação do "velcro" e a estabilidade do implante. É fato que dois fenômenos podem participar de maneira diferente na relação do implante com a cápsula e de comportamento distinto influenciar nos resultados a longo prazo. O primeiro comportamento é caracterizado como aderência tecidual e é o desejado para todos os tipos de implante com superfície Biocell. 

Moderação da palestra do Dr.  Peter Cordeiro pelo Dr. Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle

Neste fenômeno há a aderência com crescimento da cápsula na intimidade dos poros, a perda da força tênsil da cápsula fibrosa devido a não linearidade das fibras de colágeno e o sistema "velcro" com estabilidade e aderência do implante. Já um outro tipo de fenômeno é caracterizado como aderência fibrosa e apresenta comportamento e evolução totalmente distinto da aderência tecidual.

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Impacto da superfície do elastômero na adesão tecidual, Aderência Tecidual X Aderência Fibrosa. Coordenação Dr.  Alexandre Munhoz. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

A aderência fibrosa é relativamente frequente na cápsula posterior do implante e não traz maiores consequências clínicas em termos de estabilidade e/ou contratura capsular. Todavia, quando circunferencial gera o fenômeno da cápsula dupla ("double-capsule"). Embora mais raro, pode estar envolvido a contratura capsular e a instabilidade do implante a médio/longo prazo. Entre as razões principais como determinantes na evolução de um ou outro comportamento podemos mencionar a mobilidade do implante no períodos iniciais da formação da cápsula. 

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz com os demais colegas palestrantes no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Drs. Paulo Leal (Inca -RJ), W.G.Stevens (USA) e Peter Cordeiro (USA). Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

Desta forma, torna-se imperioso que na utilização do Biocell, a loja do implante se apresente de maneira muito próxima ao tamanho do implante de modo a não permitir movimentações nos períodos iniciais. Ademais, deve-se evitar ao máximo manipulações externas do implante como massagens/drenagem linfática de sorte a evitar movimentação e impedir a formação do sistema "velcro".

Palestra do Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Impacto da superfície do elastômero na adesão tecidual. Mobilidade x Imobilidade do Implante de acordo com a dimensão da loja, Aderência Tecidual X Aderência Fibrosa. Coordenação Dr.  Alexandre Munhoz. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

Atualmente toda a linha de implantes e expansores Allergan / Natrelle apresenta revestimento texturizado tipo Biocell. Nos implantes anatômicos biodimensionais como os estilos 410, 510 e 150 implante-expansor este aspecto de revestimento traz um grande benefício uma vez que permite uma maior aderência tecidual e evita/minimiza a possibilidade de pequenas rotações no sentido horário / anti-horário. Em se tratando de implantes anatômicos, a eventual situação de uma rotação pode comprometer o resultado estético e resultar em assimetrias. 

Dr.  Alexandre Mendonça Munhoz (SP) e Dr. W.G. Stevens (USA) no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011 - Coquetel / Jantar após o evento científico. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

Nos expansores estilo 133 MV e FV, a aderência também contribui para estabilização do expansor na loja correta da mastectomia e no plano submuscular. A não aderência e a força contrátil do músculo peitoral podem levar a migração do expansor para o polo superior da mama e desta forma prejudicar o cone ideal de expansão tissular no polo central e inferior da mama.

Coquetel / Jantar após o evento científico do II Allergan Academy. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

Em conclusão, muitas evoluções não apenas na técnica cirúrgica mas sobretudo nas características físicas dos implantes mamários permitiram atualmente resultados mais previsíveis e seguros. Ademais, a texturização de última geração dos implantes de última geração e, em específico as características de relação tissular do Biocell, acrescentam novas propriedades contribuindo desta forma no resultado estético a longo prazo e na redução de complicações nas pacientes submetidas a cirurgia estética e reparadora da mama.

Palestrantes do II Allergan Academy. Da esquerda para direita: W.G. Stevens (USA), Dr. Paulo Roberto Leal (Inca-RJ),  Dr. Alexandre Mendonça Munhoz (coordenador do evento, SP), Dr. Peter Cordeiro (Memorial Sloan-Katering Cancer Center, NY-USA), Dr. Felipe Coutinho (SP) e Dr. Eduardo Montag (ICESP, SP) no II Allergan Academy Hotel Grand Hyatt São Paulo/SP 2011. Implante  Mamário de Silicone Gel, Prótese de Mama, Mamoplastia de Aumento. Natrelle.

Evolução dos Implantes Mamários nos Últimos 50 anos...

Simpósio Internacional de Implantes Mamários de Silicone Gel

Allergan

Santiago / Chile

2010
Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Conferência sobre Evolução dos Implantes Mamários e Aspectos Atuais da Mamoplastia de Aumento no Simpósio de Implantes Mamários de Silicone - Santiago/Chile.

Assim como qualquer material sintético e manufaturado, os implantes (próteses) de silicone tiveram um grande avanço tecnológico nos últimos 50 anos. Neste tema, o Dr. Alexandre Munhoz teve a oportunidade de abordar em um Simpósio Internacional a evolução e aprimoramento da técnica dos implantes de silicone. Realizado nos dias 26 e 27 de agosto no Radisson Hotel em Santiago no Chile, o evento Simposio "Una Mirada Actual en Aumento y Reconstrucción Mamaria" foi organizado pela Allergan Latino-America e participaram médicos mastologistas e cirurgiões plásticos do Chile os quais tiveram a oportunidade de debater e atualizar os últimos aspectos em termos das novas tecnologias sobre implantes mamários em cirurgia estética da mama e novas abordagens na reconstrução mamária com expansores de tecidos e implantes-expansores biodimensionais.

Auditório da conferência sobre Evolução dos Implantes Mamários e Aspectos Atuais da Mamoplastia de Aumento no Simpósio de Implantes Mamários de Silicone - Santiago/Chile.Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

Atualmente existem vários modelos de implantes mamários e comparando com os implantes de 1 década atrás, houve um grande avanço em termos de segurança e resultados a longo prazo. Neste sentido, coube ao desenvolvimento de novas superfícies de revestimento destes implantes o maior avanço no que se refere a durabilidade e a resistência destes novos materiais. Em sua palestra no Simpósio do Chile, o Dr. Alexandre Mendonça Munhoz abordou a evolução dos implantes mamários de silicone nos últimos 40 anos e o impacto dos diferentes tipos de revestimento do silicone na evolução das pacientes submetidas a mamoplastia de aumento.

Evolução dos Implantes Mamários de Silicone

1ª. GERAÇÃO - Início da década de 60: A primeira geração foi marcada pelo experimentalismo clínico e configuraram as primeiras próteses utilizadas para aumento de mama. Por meio do estudo pioneiro de dois cirurgiões plásticos de Houston/Texas foi desenvolvido a primeira prótese de silicone implantada em um ser humano. Nesta geração os implantes eram confeccionados de silicone líquido e material sintético externo que formava a cápsula (Dacron). Com uma única conformação todos os implantes apresentavam o formato redondo. Quanto a consistência, eram mais duras (devido ao revestimento mais espesso) e consistentes devido ao Dacron presente na cápsula da prótese (camada mais externa) e o silicone mais coesivo.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Implantes Mamários de Silicone - Tipos de Prótese de acordo com a evolução.

2ª.  GERAÇÃO - Final da década de 60 e meados da década de 80: Esta época foi delimitada pelas primeiras próteses introduzidas em larga escala no mercado e amplamente utilizadas nos EUA. Ao invés da cápsula de Dacron, passou-se a utilizar o revestimento de silicone mais mais delgado e com preenchimento com silicone menos coesivo, fato este que favoreceu a melhora na consistência dos implantes e a sensação táctil mais macia. Além do formato redondo, começaram também avanços em outros formatos como a configuração anatômica (gota), porém de forma única e projeção singular. Nesta mesma época teve também ínicio o desenvolvimento da técnica axilar com a primeira descrição do acesso alternativo fora da região mamária. 

Implante mamário da década de 70-80, superfície lisa, silicone não coesivo. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

Desta forma coube ao cirurgião  francês, Dr.Troques em 1972 o primeiro relato da técnica em um periódico científico francês Nouvelle Press Francaise. Um ano após a primeira descrição, coube a Hoehler, cirurgião inglês, a primeira publicação a nível mundial realizada na revista British Journal of Plastic Surgery. Em ambas as descrições, a técnica axilar era realizada sem visão direta e com dissecção romba do plano submuscular. Nesta época eram freqüentes complicações relacionadas ao mau posicionamento do implante e assimetrias de sulco devido ao limitado controle que se tinha na dissecção e, sobretudo na precisão da liberação do músculo peitoral maior.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Implante Mamário de Silicone

Como o silicone interno era mais líquido (quando comparado ao da 1ª. Geração) começam a aparecer as primeiras complicações: após 5 a 7 anos de uso, onde em alguns casos verificava-se o rompimento e espalhamento do silicone nos tecidos mamários, quais sejam glândula mamária, músculo peitoral e linfonodos axilares. Devido as complicações com essas próteses, e na verdade um grande número de casos só foram detectados 10 a 15 anos após a cirurgia do implante mamário, o governo dos EUA (FDA- Food and Drug Administration) decretou a moratória do uso da prótese de silicone no final da década de 80 e início da década de 90 no País.

Implante mamário da década de 70-80 rompido com extravasamento do silicone líquido, superfície lisa, silicone não coesivo. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

3ª.  GERAÇÃO - Final da década de 80 e início da década de 90: Nesta geração consolidaram as principais alterações estruturais no revestimento do implante frente as complicações observadas na geração anterior. Desta forma, a indústria alterou de maneira significante o elastômero (cápsula) e a consistência do silicone interno. Assim, a cápsula passou a apresentar mais camadas, em em algumas marcas chegava a 8 camadas e desta forma com menor risco de rompimento. O silicone ficou menos líquido e com consistência mais gelatinosa devido ao aumento de ligações covalentes entre as moléculas do polímero de silicone. Assim, no caso de rompimento da prótese, o risco do gel se espalhar era menor. Todavia, nos EUA devido a moratória estabelecida pelos orgãos reguladores como o FDA, a maior parte desta geração e da geração seguinte de silicone gel foram destinadas quase que exclusivamente para a exportação tendo a América Latina e a Europa os principais mercados que se beneficiaram do implemento tecnológico em relação ao revestimento e a qualidade do silicone.

Polímero de silicone utilizado nas próteses mamárias - Relação do comprimento da cadeia do polímero e número de ligações entre as moléculas e o grau de coesividade do silicone. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Implante Mamário de Silicone Gel.

Começou também nesta geração, o desenvolvimento e aprimoramento de novos formatos, como o anatômico de alturas diferentes (alto e baixo). Esta conformação apresentou grande impulso após a constatação de resultados insatisfatórios observados com os implantes redondos de perfil alto ou extra-alto. Nesta situação e, principalmente em pacientes com índice de massa corpórea reduzida e que desejavam grandes aumentos, os implantes redondos resultavam em algumas situações em resultados estéticos artificiais e com conformação "em bola" fato este que levava ao estigma da prótese de silicone e insatisfação com o resultado. Neste sentido e em busca de uma resultado mais natural sem projeção acentuada do polo superior, desenvolveu-se a conformação anatômica ou "em gota" no qual o implante de perfil apresenta-se com projeção menor no polo superior e maior projeção no polo médio e inferior.

Implante mamário de silicone gel de conformação anatômica (em gota) - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.

4ª.  GERAÇÃO - Meados da década de 90 até 2003-2004: Frente as exigências do FDA e a contínua preocupação com os resultados a longo prazo e a incidência de complicações, aumenta-se mais ainda o número de camadas da cápsula, com risco mínimo de rompimento expontâneo. Ademais, começa a ser fabricado o silicone coesivo ou de alta coesividade, semelhante a uma gelatina que não se espalha e tem consistência macia. Todavia, e principalmente ao seu amplo emprego na via inframamária começaram a apresentar algumas limitações quanto a consistência do gel. 

Implante mamário de silicone gel de alta coesividade e superfície texturizada - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

Desta forma, em implantes mais consistentes, exigiam uma maior incisão devido a dificuldade técnica de inserção do mesmo. Houve também nesta época o desenvolvimento de novos formatos anatômicos e o conceito da abordagem “individualizada” na escolha da prótese. Desta forma, escolhe-se a prótese ideal de acordo com o volume da mama, largura, altura e projeção para cada tipo de tórax, pele e formato de mama, entre outros fatores. Em 1997 ocorre a introdução do conceito de matrizes com a Matriz 3x3 e implantes anatômicos com diferentes bases (largura), alturas e projeções. Com este novo sistema, abre-se a possibilidade de se escolher 9 formatos diferentes de prótese. Em 2002 o sistema de Matriz 3x3 recebe a introdução de mais 3 sub-modelos com os implantes anatômicos extra-projetados (modelo X).

Implantes Mamários de Silicone Anatômicos McGhan Allergan - Sistema de Matrizes 3x3 (9 submodelos) e 4x3 (12 submodelos) - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

Em pacientes com algum grau de ptose/flacidez e a necessidade de implantes de maior volume ou pacientes com insuficiência de polo inferior (mama tuberosa) o sub-modelo X potencializou o resultado estético quando comparado as limitações observadas nos implantes redondos convencionais. Desta forma, com a Matriz 4x3 consegue-se 12 sub-modelos distintos e individualizados para as diferentes alterações estéticas da mama. Logo, a partir da 4a. geração mais opções e alternativas para diferentes tipos de mamas, com resultados cada vez mais naturais foram alcançados.

Sistema de Matriz 4x3 de Implantes Mamários Texturizados de Silicone Gel Anatômicos de Ultima Geração (Natrelle) - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

5ª.  GERAÇÃO - a partir de 2003 até 2006: foram realizadas significativas mudanças no envelope (camada externa das próteses) associadas com o desenvolvimento de um silicone coesivo mais macio, mais natural, porém, ainda com coesividade. Entre as duas maiores marcas estão a McGhan (Allergan), que desenvolveu a camada chamada de BIOCELL, e a Mentor (Ethicon), que desenvolveu a camada chamada de SILTEX. 

Além destas marcas, há uma tendência mundial no maior emprego de implantes com superficies texturizadas e de última geração. Confeccionadas também de silicone, essas superficies apresentam inúmeros poros microscópicos e com distâncias e profundidades pré-estabelecidas e que influenciam no comportamento da fibrose pós-operatória. Em importante estudo de meta-análise publicado na revista americana Plastic and Reconstructive Surgery por Philip Barnsley em 2006 avaliou 93 outros estudos publicados entre 1966 e 2004 sobre o tipo de revestimento do implante e a incidência de complicações como ruptura e contratura capsular.

Textured surface breast implants in the prevention of capsular contracture among breast augmentation patients: a meta-analysis of randomized controlled trials.

Barnsley et al.

Plastic and Reconstructive Surgery, 117(7); 2182-2190, 2006

Sabe-se atualmente que os estudos de meta-análise apresentam alto peso epidemiológico uma vez que avaliam casuísticas expressivas e permitem conclusões mais fidedignas. Neste estudo, os autores observaram que os implantes de revestimento liso apresentaram 5 vezes maior incidência de contratura capsular que os implantes texturizados, configurando-se assim a textura como um fator protetor para o desenvolvimento deste tipo de complicação.

Meta-análise (Barnsley et al. PRS 2006) comparando diferentes estudos de implantes com revestimento texturizado e liso no que diz respeito a incidência de complicações e contratura capsular. Os implantes lisos apresentaram 5 x mais contratura que os implantes texturizados. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

A camada BIOCELL é um tipo especial de revestimento texturizado já usado nas outras gerações, mas que funciona como um “velcro”, promovendo maior aderência da prótese nos tecidos internos (glândula, gordura e músculo) e, desta forma, evitando o deslocamento da prótese e inibindo o fenômeno de contratura capsular (endurecimento). A BIOCELL em específico é confeccionada pela técnica de impregnação de sal a qual resulta em um "imprint" negativo na superfície do elastômero, fato este que resulta na formação dos poros.

Técnica de produção da superfície texturizada BIOCELL por impregnação de sal e imprint negativo dos poros. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.

Em estudo interessante realizado por Danino et al. na revista americana Plastic and Reconstructive Surgery em 2001 mostrou e comparou a conformação porosa das duas superfícies de revestimento, quais sejam BIOCELL e SILTEX. Na BIOCELL, os poros se apresentavam com distribuição irregular, maiores e mais profundos que a SILTEX (densidade de 8/1,5 mm2 X 15/1,5 mm2).

Comparison of the capsular response to the Biocell RTV and Mentor 1600 Siltex breast implant surface texturing: a scanning electron microscopic study.

Danino et al.
Plastic and Reconstructive Surgery, 108(7); 2047-2053, 2001

Comparação de superfícies texturizadas em relação ao número, profundidade e disposição dos poros nos implantes de silicone de última geração (Danino et al., PRS 2001) - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

Além disto, nesta última geração existe uma camada intermediária no revestimento da prótese que evita vazamentos. Por isso, as gerações atuais são as mais modernas e seguras que existem, porque a superfície é texturizada e com BIOCELL (maior aderência, menor deslocamento e menor contratura), há o INTRASHIEL (risco mínimo de ruptura e vazamento) e o silicone é coesivo (mantém a forma mesmo na situação de ruptura intracapsular), além de uma maior amplitude de modelos e categorias (matriz 4x3) que permite uma abordagem individualizada para cada tipo de anatomia mamária. 

Característica do sistema BIOCELL e as respectivas camadas presentes nos implantes de silicone McGhan e Natrelle (Allergan) - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

A coesividade é um ponto importante e procurado na grande maioria dos implantes de última geração. Além do efeito benéfico na segurança a longo prazo, a maior consistência do implante permite também resultados estéticos mais naturais, principalmente em pacientes magras e com pouca cobertura (glândula, tecido adiposo) para o implante. A coesividade mais moderna que dispomos, atualmente, permite um implante macio, porém que mantém a sua forma estável e sem distorção nas diferentes posições nas quais a mama se encontra. Denominada de ‘form-stable’, é característica dos implantes anatômicos de 5a. geração. Mesmo em pacientes mais índice de massa corpórea reduzida consegue-se bons resultados com incidência menor de ondulamentos. 

Implante mamário de silicone gel de última geração com coesividade "form-stable" (extraído do plasticsurgery101). Mantém a forma e evita ondulamentos. Dr. Alexandre Mendonça Munhoz

Estudos mais recentes analisando um número significativo de mulheres com implantes mais modernos e de última geração demonstram resultados melhores em termos de segurança e complicações quando comparados com os implantes mais antigos. Publicado no ano passado na revista americana de cirurgia plástica Aesthetic Plastic Surgery, uma importante pesquisa avaliou os resultados em longo prazo no emprego de implantes de última geração e alta coesividade. Neste trabalho científico, o autor Per Hedén analisou as experiências de vários centros, com 8 anos de seguimento e com uma amostra de 160 pacientes submetidas a cirurgia de aumento mamário com implantes de silicone de última geração tipo "form-stable".

Long-term safety and effectiveness of style 410 highly cohesive silicone breast implants.

Hedén P. et al.

Aesthetic Plastic Surgery. 33(3); 430-439, 2009.

Na avaliação, contatou-se uma incidência de 5,3 % de contratura capsular grave e 1,7% de ruptura do implante, sendo todos os casos diagnosticados por ressonância magnética e posterior cirurgia de troca do implante. Estes resultados mostram uma menor incidência de complicações quando comparado com implantes mais antigos ou de gerações anteriores.

Resultados a longo prazo em estudo prospectivo de implantes de silicone texturizados e anatômicos de última geração (Per Hedén et al, APS 2009) - Dr. Alexandre Mendonça Munhoz.

Perspectivas futuras e novas gerações...

Provavelmente nos próximos anos novos avanços ocorreram de maneira semelhante ao que acontece em toda indústria frente as conquistas tecnológicas no âmbito da física e da química de materiais. Estudos clínicos prospectivos e controlados sobre essas últimas gerações mostrarão a segurança e os bons resultados destas novas tecnologias e desta forma reduzindo ainda mais a probabilidade de ruptura e contratura capsular. Na sexta geração dos implantes, que está por vir, o emprego da nanotecnologia na confecção de novos revestimentos e texturas contribuirá na melhor qualidade dos implantes e nos resultados a longo prazo, uma vez que alguns estudos experimentais já demonstram uma influência positiva no comportamento do fibroblasto e na produção de fibrose, características estas da contratura capsular.

Dr. Alexandre Mendonça Munhoz - Implante Mamário de Silicone Gel Texturizado de Última Geração